Ķirurģiskā operācija n. facialis
Piektdiena, 29 aprīlis 2011 12:18

Ķirurģiskās operācijas, kuras veic n.facialis bojājuma gadījumā, galvenokārt ir ar plastiskās sejas operācijas, fizioterapiju šādos gadījumos iedala 3 posmos:

Pirmsoperāciju periods

Fizioterapijas pamatuzdevums šajā periodā ir aktīva skartās un veselās sejas puses asimetrijas novēršana. Redzamajai sejas asimetrijai, kas radīsies pirmajās pēcoperācijas diennaktīs, ir nepieciešama ātra un mērķtiecīga korekcija, to var panākt medicīnisko sejas pozicionēšanu ar leikoplastu nostiepšanas metodi un ar īpašu vingrojumu palīdzību veselajai sejas pusei (dozētas muskuļu saspringšanas un atslābināšanās apmācība).

Agrīnais pēcoperācijas periods (no operācijas beigām līdz pirmajām klīniski redzamajām pazīmēm)

Fizioterapijas mērķi šajā rehabilitācijas posmā ir tādi paši kā minēti jau iepriekš (pozicionēšana ar leikoplastu nostiepšanas metodi un īpaši vingrojumi veselajai sejas pusei), šo vingrojumu programmu papildinot ar reflektoloģijas vingrojumiem (statisku mēles muskuļu sasprindzināšanu un forsētas rīšanas apmācība).

Mēles muskuļus var sasprindzināt ar sekojošu vingrojumu palīdzību- pacients ar mēli aizsniedzas līdz aizvērtu zobu līnijai, noturēt 2-3 sekundes, pēc tam atbrīvot mēli, un vingrojumu izpildīt vēlreiz. Pēc relaksācijas ar mēles galiņu spiež pret smaganām. Šādas saspringumu sērijas, spiežot ar mēles vidū (starpzobu līnijā), augšā un lejā, atkārto 3-4 reizes 5-8 reizes dienā.

Rīšanas vingrojumus arī izpilda sērijās ar 3-4 rīšanas epizodēm pēc kārtas. Forsētas rīšanas vingrojumus var savienot kopā ar ēdiena vai šķidruma rīšanu, īpaši, ja pacients sūdzas par sausumu mutē. Tā pat var savienot statisku mēles sasprindzināšanu un rīšanu. Ja vingrojumus savieno kopā ar citiem, ir nepieciešama ilgāka atpūtas pauze (3-4 minūtes) kā izpildot vienkārši forsētas rīšanas vingrošanas.

Ieteicama ir arī sejas masāža, īpaši skartajā pusē.

Vēlīnais pēcoperācijas periods (sākas no pirmo klīnisko pazīmju par nerva reģenerācijas parādīšanos)

Pirmie muskuļu darbību varētu uzrādīt muskuļi ap seju un pieres daļas muskuļi. Par rehabilitācijas pamatu izmanto fizioterapiju. Turpina izpildīt statiskos mēles vingrojumus un rīšanas vingrojumus, palielinot atkārtojumu skaitu līdz 5-6 reizēm dienā, kā arī palielina atkārtojuma reizes. Pirms un pēc fizioterapijas nodarbībām tiek rekomendēta skartās sejas puses masāža. Īpaši efektīva ir masāža no mutes iekšpuses.

Kamēr atjaunojas sejas muskuļu brīvprātīgās kustības, var pievienot simetriskus sasprindzinājuma vingrojumus abām sejas pusēm. Svarīgi ievērot- spēka un amplitūdas izlīdzināšana starp veselo un slimo pusi, ierobežojot pagaidām iespējamās kustības skartajā nevis veselajā pusē, par cik, pat ar maksimālu spēku, parētiskie muskuļi nespēj izlīdzināt sejas nevienmērīgumu un nodrošināt sejas simetriju. Šis ir svarīgākais noteikums mīmikas muskuļu trenēšanai dažādos ārstēšanas etapos.

Acu riņķveida muskuļa (m. orbicularis oculi) kontrakcijas un darbība parādās daudz vēlāk. Sākuma periodā viņi ir sinerģisti vidējās un apakšējās grupas sejas muskuļiem un šo sinerģistu darbību sākuma periodā, 2-3 mēnešu laikā, jācenšas visādi pastiprināt ar visas skartās sejas puses sasprindzināšanu. Ja ir panāktas pietiekamas muskuļu kontrakcijas kopā ar visiem muskuļiem, ir nepieciešams panākt atsevišķu riņķveida muskuļu kontrakciju, to var panākt ar atsevišķu muskuļu saraušanos veselajā un parētiskajā pusē. Tā pat kā iepriekš, ieteicamas ir arī leikoplastu pozicionēšanas metodes pēc augstāk aprakstītās metodes, bet procedūru ilgumu samazinot līdz 2-3 stundām.

Sejas muskuļu kontraktūra

Pirms fizioterapijas uzsākšanas, ir nepieciešams izmeklēt parētiskās puses muskuļus, un pievērst lielu uzmanību muskuļu kontraktūras pazīmēm, jo fiziskas nodarbības var tikai paātrināt un pastiprināt kontraktūru izpausmi. Par iespējamo kontraktūru parādīšanās zīmi kalpo muskuļu parēzes ilgums: ja 4 nedēļu vai ilgākā laikā posmā ir sākušās spontāna vai nepareiza parētisko muskuļu atjaunošanās vai ja tā ir ļoti niecīga, tad kontraktūru attīstīšanās risks ir ļoti liels. Sakarā ar to, fizioterapijas kursa 2-4 nedēļā (1-2 mēnesī un vairāk līdz pirmo klīnisko simptomu parādīšanās) nodarbībā vingrojumos, kas tiek vērsti uz mutes un „vek” kustību atjaunošanu, kontrolējot 1-2 reizes pēc kārtas vingrojumu izpildot nākamajā apmeklējuma reizē: ar aizvērtām acīm viegli, nepiespiežot liek pielikt pirkstu blakus mutes kaktiņam skartajā pusē; mutes vingrinājumu laikā, secīgi pieskaras augšējai un apakšējai lūpai. Iniciālu kontraktūru pazīmju gadījumā, pieskaroties lūpai, zem pirksta jūt ātru un vieglu muskuļu sasprindzinājuma izzudumu, ko šajā laikā periodā pacients pats neizjūt un nav sajūtams apskates laikā.

Pie iniciālu kontraktūras pazīmju veidošanās, fizioterapijas metodes kā vingrojumus, nevajadzētu lietot, bet tikai medicīnisko pozicionēšanas metodes, sejas muskuļu relaksācijas apmācība un apkakles zonas masāža.

Klīnisko simptomu izpausmē fizioterapijas tehnikas un pozicionēšanu pielieto sejas muskuļiem, masāžu apkakles zonai. Sejas masāžu kombinē kopā ar fizioterapijas vingrojumiem sekojoši viens otram. Mīmikas muskuļu darbībai, vingrojumus ieteicams dot abām sejas pusēm kopā ar sekojošu izvingrināto un visas sejas muskuļu relaksāciju. Sejas pozicionēšana ir tāda pati kā pie parastas sejas muskuļu parēzes, kā izņēmums ir lielas kontraktūras, kad leikoplastu pozicionēšanu pielieto apgrieztā virzienā – no parētiskās puses uz veselo.

Fizioterapijas nodarbības laikā ieteicams pielietot vieglu masāžu, lai atslābinātu skartās puses muskuļus. Veselajā sejas pusē pielieto glāstīšanas, berzēšanas, bet skartajā pusē- glaudīšanas, vieglu berzēšanas un vibrācijas paņēmienus. Viena pati masāža bet sejas vingrojumiem nav ieteicama.

Vingrojumu laikā ir nepieciešams izsaukt sinkinēzijas (saskaņotās kustības), piemēram, pie vaiga muskuļu sasprindzināšanas, saspringst arī mutes kaktiņu muskuļi un otrādāk, kā arī mutes riņķveida muskuļa saspringums izsauc acs riņķveida muskuļa saspringumu, bet acs riņķveida muskuļa saspringums izsauc – vaiga un mutes riņķveida muskuļa saspringumu. Nesaskaņotās kustības kopā ar muskuļu spēku, prasmīgo kustību apmācības laikā, piemēram, ēšana, runāšana, ar apzinātu mīmikas muskuļu iesaistīšanu un adekvātu sasprindzinājumu sejas veselajā pusē, dažādās galvas un kakla izejas pozīcijās, ļauj pietiekami efektīvi paredzēt, stabilizēt un paredzēt pataloģisko paternu attīstību. Sejas nesaskaņoto kustību attīstošie vingrojumi var būt aktīvi ar palīdzību un aktīvi, pie aktīvajiem ar palīdzību vingrojumiem vienu muskuļu grupu terapeits vai pacients fiksē ar savu roku, bet sinerģistu grupa veic aktīvas kustības. Aktīva acs aizvēršanai vai … ir jābūt saskaņotai kopā ar tās pašas sejas puses mutes kaktiņa fiksāciju, lai izvairītos no sinkinēzijām, kā arī otrādi, aktīvām kustībām mutes kaktiņā (uz smaida pusi) fiksācijai ir jābūt pie atvērtas acs, lai neļautu lai aizvērties pie mutes muskuļu saspringuma. Aktīvo kustību laikā, terapeita fiksācijas vietā, pacients veic aktīvas kustības pretējā virzienā trenētajai muskuļu grupai. Ar aizvērtu aci saspringst pretējās sejas puses muskuļi, novadot mutes kaktiņu uz veselo pusi, bet pie aktīvas mutes kaktiņa kustības, acs aizveras. Citi aktīvo kustību paņēmieni ir diferencēta vienas muskuļu grupas atslābšana pie sinerģistu grupas aktīvas saspringšanas- mutes muskuļu atslābināšana pie acs aizvēršanas un otrādāk.

Fizikālās medicīnas ārstēšanas metodes

Slimības sākuma fāzē tiek rekomendēts mērens siltums, sildīšana ar solluks lampu, sildošās procedūras, ultravioletais starojums parētiskajā sejas un kakla pusē ar 2-3 biodevām. Kā pretsāpju un pretiekaisuma terapijas var izmantot centimetrviļņus un diadinamiskās strāvas, elektroforēzi ar novakaīnu, dimedrolu, pahikarpīnu, platifilīnu. Pie slimības ar reimantoloģisku raksturu var lietot elektroforēzi ar salicilātu. Anestētisku efektu dod augstāk uzskaitītās vielas kā arī kokaina, divakaīna, adrenalīna un sovkaīna centimetrviļņu un diadinamisko strāvu iedarbība, kam ir daudz izteiktāks efekts kā elektroforēzei ar galvaniskajām strāvām.

............ zonu iedarbībai izmanto elektroforēzi ar 4% novakaīnu un 2% B1 vitamīnu endonazāli. Ja šāda terapija nedod vēlamo efektu, tad ir jādodas uz rentgenoterapiju vai pie neiroķirurga.

Kombinētajā ārstēšanas metodē lieto arī ultraskaņu labilajā metodikā ar nepārtrauktu vai impulsveida iedarbību, kur raidītāja diametrs ir 1cm2 ar enerģiju 0,05-0,3 W/cm2. Procedūru ilgums 3-4 minūtes katru dienu vai pardienās, kursā ir 10-12 procedūras. Ja n. facialis neiralģija ir radusies kakla osteohondrozes dēļ, procedūras vajadzētu veikt arī paravertebrāli ar enerģiju 0,2 W/cm2 2-3 minūtes uz dotā lauka. Ultravioleto staru terapiju drīkst izmantot mazā siltuma intensitātē.

Pie hroniskiem sejas nerva neirītiem kopā ar kakla daļas osteohondrozi, nozīmē sejas masāžu 6-7 minūtes garu, dūņu aplikācijas apkakles zonai 36-37 0C, (procedūras ilgums 10 minūtes, pārdienās, kursā 10 procedūras) vai vispārējās sērūdeņraža vannas, kā arī jūras ūdens vannas.

Elektrostimulācijas procedūras [10.] var veikt stimulējot punktus zem auss ļipiņas, vietā, kur iet n.facialis, uz pieres m. orbicularis oculi, m. nasalis, m. orbicularis oris vai citus nerva intervētos muskuļus. Nerva stimulācija notiek zem nerva bojājuma līmeņa, lai atbilde būtu normāla tajos aksonos, kuros noticis deģenerācijas process 72 stundas pēc konstatēšanas. Pēc šī laika perioda, var redzēt nervu impulsu amplitūdas izmaiņas un motoro vienību atbildes reakcijas. Jo ilgāks ir latentais periods, jo nelabvēlīgāka ir prognoze. Metodes pētījumi norāda pozitīvus asus viļņus un muskuļu fibrillāciju ne ātrāk kā 10-12 dienām. Iesaistīto un darbojošos muskuļu vienību skaits, kas saglabā brīvu muskuļu atbildes reakcijas pirmajās 10 terapijas dienās, ir iespējams vislielākais skaits, kas iesaistīsies kustībā. Jo vairāk atsevišķu muskuļu saglabā brīvās kustības, jo labāka prognoze pilnīgai funkciju atgūšanai.